Les complications possibles avec la COVID 19

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Connaître le sort des patients atteints du COVID-19 opéré et comprendre les déterminants de ce sort sont deux grands enjeux. Il a été très tôt supposé que ces patients chirurgicaux pourraient, en raison de la ventilation mécanique peropératoire et de la modulation immuno-inflammatoire associée à la chirurgie, présenter un risque accru de morbimortalité pendant les périodes postopératoires.

La prise en charge de ces patients en salle d’opération a initialement fait l’objet de recommandations fondées sur des conseils d’experts en l’absence de données sur le sujet au début de la pandémie. L’un des premiers articles publiés sur le sujet en avril 2020 a analysé rétrospectivement 34 patients chinois asymptomatiques opérés sous anesthésie générale après un dépistage positif SRAS COV-2, les auteurs ont constaté une forte augmentation du nombre de passes de réanimation post-opératoire (15 patients, 44,1 % dans la série) et 7 décès (20,5 %). L’incidence des complications post-opératoires de diverses chirurgies semblait élevée dans cette série. Cependant, la nature rétrospective de l’étude ne nous a pas permis de connaître le dénominateur réel, c’est-à-dire le nombre de patients atteints de COVID asymptomatiques opérés au cours de la période. Le sujet exigeait donc de toute urgence des données plus solides dans le cadre d’une reprise nécessaire de l’activité chirurgicale programmée.

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Question posée par l’étude

Quelle est la mortalité sur 30 jours et l’incidence des complications pulmonaires chez les patients subissant une intervention chirurgicale dans le contexte de l’infection par le SRAS CoV-2 ?

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Type d’étude

Cohorte internationale multicentrique, observationnelle, menée dans 235 hôpitaux dans 24 pays.

CRITÈRES Inclusion

Chaque hôpital participant comprenait tous les patients, adultes et enfants ayant reçu un diagnostic d’infection par le SRAS COV-2 dans les 7 jours précédant ou 30 jours après la chirurgie. Si les patients infectés par le SRAS CoV-2 ont bénéficié de , alors la procédure la plus proche du moment de la confirmation d’une infection a été définie comme procédure d’index.

Définition d’une infection

L’ infection par le COV-2 du SRAS a été définie comme suit : RT-PCR positive ou symptomatologie clinique comme la fièvre, la toux ou la myalgie, ou des critères scannographiques compatibles avec le COVID-19. Les patients inclus sur des critères cliniques ou scannographiques seuls pourraient être exclus posteriori si le RT-PCR du SRAS CoV-2 était finalement négatif.

Critères d’

Le principal critère de jugement choisi était la mortalité de 30 jours.

Jugement secondaire Le critère de l’intérêt était composé et comprenait :

  • Pneumonie postopératoire,
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë et
  • Ventilation postopératoire non planifiée (définie par le besoin de ventilation non invasive et/ou de ventilation mécanique invasive et/ou ECMO et/ou l’impossibilité d’extubation après la chirurgie).

Résultats

Population

1128 patients ayant reçu un diagnostic L’infection par le SRAS COV-2 dans les 7 jours précédant ou 30 jours après la chirurgie a été incluse entre le 1er janvier et le 31 mars 2020.

Les principaux pays participants étaient le Royaume-Uni, l’Italie, l’Espagne et les États-Unis d’Amérique.

La majorité des patients de l’étude étaient de sexe masculin (53,6 %), de plus de 70 ans (49,5 %) et d’AAS 1 à 2 (88,4 %).

Le diagnostic d’infection par le SRAS CoV-2 était virologique, radiologique et clinique dans 85,9 %, 7,1 % et 6,0 % des cas respectivement.

Le diagnostic d’infection par le SRAS CoV-2 a été principalement effectué en post-opératoire (71,5 %). 74 % des interventions chirurgicales ont été effectuées en urgence et 74,6 % ont été considérées comme majeures. La chirurgie générale (33,1 %) et l’orthopédie (26,8 %) étaient les chirurgies les plus représentées. Il convient de noter que les chirurgies oncologiques et la traumatologie représentaient respectivement 24,6% et 20,1%.

La mortalité globale à 30 jours était de 23,8 %.

Dans un modèle ajusté (considérés comme covariables : âge, sexe, score ASA, présence de comorbidités, numération des globules blancs, diagnostic chirurgical, grade d’urgence et chirurgicale, diagnostic préopératoire ou postopératoire de l’infection ; pays traité comme un effet aléatoire), les facteurs associés à cette mortalité étaient âgés de plus de 70 ans (ORA 2,30 ; intervalle de confiance à 95% 1,65-3,22), un sexe masculin (ORA 1. 75 ; IC à 95 % 1,28-2,40), un score d’AAS compris entre 3 et 5 (ORA 2,36 ; IC à 95 % 1,58-3,53) et l’urgence (ORA 1,67 ; IC à 95 % 1,06-2,63) ou majeur (ORA 1,52 ; IC à 95 % 1,01-2,31) de la chirurgie.

Le paramètre composite impliquant une complication pulmonaire était présent chez 51,2 % des patients (40,4 % atteints de pneumonie, 21,3 % nécessitant une ventilation postopératoire non planifiée et 14,4 % atteints d’ARD). Les complications pulmonaires postopératoires ont été associées à une mortalité de 38 % à 30 jours. Les facteurs de risque associés indépendamment aux complications pulmonaires post-opératoires étaient le RC masculin 1,45 ; IC à 95 % 1,07-1,96) et un score d’AAS compris entre 3 et 5 (RC 2,74 ; IC à 95 % 1,89 à 3,99).

Une analyse de sensibilité axée sur les patients avec un diagnostic considéré comme certain (RT-PCR positif) n’a pas montré de différences majeures avec une mortalité de 30 jours de 23,7% et des complications pulmonaires chez 50,9% des patients. Après ajustement, le seul facteur de risque associé indépendamment à l’apparition de complications pulmonaires était un score AAS de 3-5.

Enfin, l’analyse de sensibilité menée chez les patients présentant un diagnostic préopératoire (RT-PCR) a permis d’identifier une mortalité globale de 21,1 % à 30 jours et des complications pulmonaires chez 48,3% des patients. Après ajustement, le seul facteur de risque associé indépendamment à l’apparition de complications pulmonaires était également un score AAS de 3-5.

Points forts

Il s’agit d’une cohorte internationale qui implique un très grand nombre de centres. Il s’agit de la plus grande publication à ce jour. Une analyse de la littérature proposée dans le cadre de la discussion suggère que le fait d’être opéré avec l’infection par le COVID-19 serait associé à un risque accru de complications et de décès post-opératoires.

Limites

Plusieurs limites à cette étude peuvent être distinguées :

  • La définition de cas n’est pas normalisée, en particulier dans les cas de RT-PCR négatif. Dans ce cas, il est le plus souvent laissé à la discrétion du clinicien ou du radiologiste et, en ce sens, il peut y avoir un effet central important. Il semble également que certains patients aient été inclus sans que le diagnostic soit confirmé par RT-PCR (biais de sélection).
  • L’ analyse des sous-groupes par type d’anesthésie n’est pas proposée, en particulier la comparaison des risques entre l’anesthésie générale avec ventilation mécanique et l’anesthésie locale ou loco-régionale sans ventilation mécanique.
  • Ce que les auteurs incluent dans le terme « ventilation post-opératoire non planifiée » n’apparaît pas clairement et le critère composite implique des événements gravimétriques extrêmement différents (allant de la VNI à l’ECMO).
  • Les résultats observés ne sont pas comparés à une population non COVID de sévérité similaire, et la comparaison proposée entre Les résultats de CovidSurg avec ceux d’études publiées dans le passé sont difficiles en raison de la différence dans les populations. Une autre méthode, comme la comparaison de la morbi-mortalité observée chez CovidSurg à celle prédite dans des situations autres que le COVID par des scores comme ARISCAT ou POSPOM, aurait pu apparaître comme solution.

Interprétation

Le risque de décès ou de complications pulmonaires post-opératoires semble significatif chez les patients subissant une intervention chirurgicale dans un contexte d’infection par le SRAS CoV-2, soit 23,8 % et 51,2 % respectivement.

L’ immunosuppression, la dysrégulation immunitaire et le contexte pro-inflammatoire commun au COVID-19 et à la chirurgie peuvent être les facteurs responsables de cette surmortalité.

Alors que le retour de la chirurgie est déjà une réalité dans nos unités opérationnelles, il semble logiquement important que les services d’anesthésie-réanimation mettent en œuvre des stratégies de dépistage appropriées, en particulier chez les patients les plus fragiles (score ASA 3-5).

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